Le changement dans la répartition par maladie du Fonds mondial réduira-t-il le nombre de décès liés à la tuberculose ?

1. COMMENTAIRE
8 Nov 2021
Les partisans et les détracteurs de la répartition par maladie du Fonds mondial ne sont pas d'accord

À l’occasion de la réunion du Conseil d'administration la semaine prochaine, le Fonds mondial décidera s'il convient d'adopter la proposition du Secrétariat de modifier la répartition mondiale par maladie du montant total des sommes allouées afin d'attribuer davantage de fonds à la tuberculose (TB) ou de maintenir le statu quo. Pour répartir les ressources que le Fonds mondial reçoit de la reconstitution, le partenariat s'appuie essentiellement sur des estimations de la charge de morbidité, du revenu national brut (RNB) et d'une formule spécifique. La formule actuelle attribue 50 % des financements au VIH, 18 % à la TB et 32 ​​% au paludisme. Le Secrétariat propose d'utiliser cette répartition pour les 11 premiers milliards de dollars, puis d'utiliser la répartition 45-25-30 pour tout montant au-delà des 11 milliards de dollars.

La discussion fait suite à un fort plaidoyer mené par Stop TB, qui a attiré l'attention sur les 1,5 millions de décès attribuables à la TB, contre 680 000 liés au VIH et environ 400 000 liés au paludisme. En termes de charge de morbidité, la TB, qui est une maladie curable et évitable, affecte environ 10 millions de personnes  chaque année; 38 millions de personnes vivent avec le VIH (PVVIH) et ont besoin d'un traitement à vie ; et pour éviter les 220 millions de cas de paludisme chaque année, il faut empêcher les piqûres de moustiques ou fournir un traitement aux personnes qui ont été piquées et tombent malades. 

Quelques pays portent un fardeau disproportionné des décès attribuables à la TB : un tiers des décès dus à la TB ont lieu en Inde. La majorité des décès liés à la TB parmi les personnes qui vivent avec le VIH surviennent en Afrique du Sud. Les autres pays qui contribuent le plus au nombre de décès liés à la TB sont le Bangladesh, la Chine, l'Indonésie, le Nigéria, le Pakistan et les Philippines. S'il est approuvé, ce changement dans la répartition par maladie enverra un signal politique indiquant que le Fonds mondial se soucie de la TB. Mais il viendra également réduire le financement des programmes de lutte contre le VIH et le paludisme dans des zones ayant la plus faible capacité de payer et dont la situation est aggravée par l'effet délétère de la COVID-19. Cette réduction se fera en faveur des programmes de lutte contre la TB dans des zones où la TB est plus répandue, qui sont pour la plupart des pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, où les services de santé ont été jusqu’à présent moins perturbés par la COVID-19.

Une comparaison entre TB, VIH et COVID-19

Il est clair que, dans la mesure du possible, tout décès prématuré et évitable lié à la TB ou à toute autre maladie doit être évité. Ainsi, il est important de mieux comprendre pourquoi la TB, qui est la moins fréquente des trois maladies, tue plus que les deux autres réunies. Dans ce contexte, nous pouvons tirer des enseignements du VIH et de la COVID-19.

Le VIH a cessé d'être une condamnation à mort et est devenu une maladie chronique avec l'avènement des médicaments et thérapies antirétroviraux (TARV). De nouveaux schémas thérapeutiques ont depuis été mis en place, éliminant progressivement les anciens médicaments qui provoquaient de nombreux effets secondaires. Actuellement, les PVVIH sous TARV peuvent supprimer leur charge virale au point que la maladie devient indétectable, et ne peut plus être transmise. Le diagnostic du VIH peut avoir lieu dans le confort de son foyer et dans l'intimité. Dans la plupart des pays, une armée d'organisations communautaires et de la société civile est impliquée dans les efforts de prévention, de traitement du VIH et d’appui à l’observance. De même, en un an, plusieurs vaccins ont permis au monde de tenter de contrôler la COVID-19, et un nouveau traitement est en train d’être testé.

Pourtant, un vaccin contre la TB est disponible depuis cent ans, depuis sa première dose en 1921. Des traitements longs aux effets secondaires désagréables sont toujours utilisés. Le diagnostic de la TB s'est à peine amélioré au cours des dernières décennies, il nécessite encore un examen microscopique et dépend fortement d'établissements de santé sous-équipés. Ainsi, les patient·e·s sont diagnostiqué·e·s tardivement, ce qui rend le succès du traitement plus délicat. De plus, comme le traitement est long et difficile à suivre, de nombreuses personnes malades de la TB l'abandonnent avant la fin, favorisant ainsi l’émergence de la TB multirésistante.

La TB a besoin d'un investissement dans la science et d'une plus grande implication des communautés

La première étape pour réduire les décès liés à la TB est un investissement dans la recherche et le développement pour la TB. La lutte contre la TB a besoin de nouveaux outils de diagnostic, plus faciles à utiliser, pour que les agents de santé communautaires puissent s’en servir. Il faut également des traitements plus récents et plus courts, qui seront efficaces tout en ayant un minimum d’effets secondaires. Un nouveau vaccin est également nécessaire pour la prévention, car le vaccin actuel n’est pas efficace sur les adultes, selon le Rapport 2021 de l’OMS sur la TB dans le monde. Ces éléments ne font pas tous partie du mandat du Fonds mondial et, plus important encore, le changement dans la répartition par maladie du financement total ne répondra à aucun de ces besoins.

Deuxièmement, pour réduire les décès liés à la TB, il est nécessaire d'impliquer davantage les communautés pour appuyer le diagnostic précoce de la TB et aider les personnes atteintes de TB à continuer leur traitement. Les investissements à effet catalyseur seront mieux adaptés à la mise en œuvre de ces actions, qui visent davantage le système communautaire plutôt que les programmes de lutte contre les maladies, qui sont généralement gérés par les gouvernements.

De quelle façon des fonds supplémentaires pour la TB, dans les pays où la charge de la TB est peu importante, entraîneront-ils une diminution de la mortalité due à la TB ?

Le fait de changer la répartition par maladie à l’échelle mondiale permettra à la TB d’obtenir plus d’argent dans tous les pays, y compris ceux qui ont une charge de TB très faible. Certes, comme la charge de morbidité est prise en compte dans l'allocation des ressources, les pays à faible charge de morbidité recevront relativement moins de ressources supplémentaires que les pays à charge plus élevée. Néanmoins, la répartition par maladie au niveau mondial répartira légèrement plus de ressources de lutte contre la TB dans tous les pays où le Fonds mondial investit. Comment l'augmentation des investissements au Niger, par exemple, réduira-t-elle la mortalité mondiale liée à la TB ?

Il serait plus efficace de concentrer le financement supplémentaire dans les pays où le taux de mortalité lié à la TB est le plus élevé, plutôt que de saupoudrer un peu de financement supplémentaire dans tous les pays où le Fonds mondial investit.

En outre, rien ne garantit que le changement dans la répartition par maladie du financement total à l’échelle mondiale fournira plus de ressources aux services communautaires qui sont nécessaires dans la plupart des pays pour avoir un impact important dans la lutte contre la TB.

La diminution du financement pour le paludisme et le VIH aura des conséquences bien réelles pour les plus pauvres

La répartition par maladie du financement total à l’échelle mondiale réduira les montants alloués au VIH et au paludisme. Alors que la mortalité liée au paludisme a effectivement diminué au cours des deux dernières décennies, la morbidité liée au paludisme, elle, a stagné. Malheureusement, le paludisme est concentré dans les pays à faible revenu et principalement ceux situés dans des environnements opérationnels difficiles en Afrique de l'Ouest et du Centre. Les pays d'Afrique subsaharienne ont la reprise post-COVID la plus faible, selon le Fonds monétaire international (FMI). Si cette diminution du financement était mise en œuvre dans des pays ayant une faible capacité d'absorption ou ayant accès à des produits de santé à coût réduit, l'impact final aurait pu être équilibré. Au lieu de cela, les taux d'absorption des subventions était supérieur à 81% en 2019, selon le Fonds mondial. L'une des conséquences de la COVID-19 a été une augmentation des coûts de transport, augmentant ainsi le coût des moustiquaires imprégnées d’insecticide à longue durée d’action (MIILDA), le pilier de la lutte antivectorielle des programmes de lutte contre le paludisme. (Cette situation nécessite de fabriquer plus de MIILDA en Afrique et de raccourcir les chaînes d'approvisionnement, mais cela dépasse le cadre de cet article).

Pour le VIH, les subventions sont très lourdes en produits de santé, et le fait que le nombre de nouvelles infections soit encore élevé signifie qu’il faut intensifier des plans qui ne portent pas uniquement sur l'expansion des produits de santé.  

Ainsi, la diminution du financement pour le VIH et le paludisme pourrait augmenter les décès, tandis que l'augmentation du financement pour la TB par le biais du changement proposé de la répartition mondiale par maladie pourrait ne pas réduire de manière significative les décès liés à la TB. 

En résumé, l'effet différentiel net des investissements du Fonds mondial pourrait ne pas réduire le nombre total de décès. 

Concentrer le financement là où il est nécessaire

Au lieu de modifier la répartition par maladie à l’échelle mondiale, une meilleure solution pourrait être de financer la réduction du nombre de décès liés à la TB dans les 10 pays qui en portent la charge la plus élevée dans le monde. Un tel financement répondrait à la nécessité d'envoyer un message politique selon lequel le Fonds mondial se soucie de la TB sans pour autant mettre en danger les programmes de lutte contre le paludisme et le VIH. Ces fonds pourraient être alloués par le biais d'un financement à effet catalyseur ou de tout autre mécanisme choisi par le Fonds mondial.

En outre, les fonds que le Fonds mondial investit dans la COVID-19 par le biais du mécanisme de riposte à la COVID-19 (C19RM) pourraient également servir à la lutte contre la TB en incitant les pays à acheter des équipements pouvant être utilisés par les deux programmes de lutte contre les maladies, comme les machines GeneXpert.

S'il est important de lutter contre la mortalité liée à la TB, l'efficacité et l'optimisation des ressources sont également importantes. Le Fonds mondial ne devrait pas augmenter par inadvertance le fardeau des deux autres maladies dans le but de trouver des cas de TB supplémentaires mais éparses, à des endroits où ils n'auront pas le plus d'impact.

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