Le financement de la santé devrait être le premier point de l’ordre du jour du Conseil d’administration du Fonds mondial

7. ANALYSE
8 Nov 2021
L’heure est venue pour le Fonds mondial d’accélérer le pas dans ce domaine crucial

Dans un article précédent publié sous le titre Mobiliser des ressources rares pour la santé – le Fonds mondial se retrousse les manches, l’Observateur du Fonds mondial (OGM) abordait la création du nouveau département du Financement de la santé. Dans ce numéro, je donne une synthèse de la mise à jour sur le financement de la santé récemment présentée au Comité de l’audit et des finances. Ces articles illustrent l’attention accrue que porte le Fonds mondial au financement de la santé. Cela n’a rien de surprenant compte tenu du fait que les perspectives en vue d’un avenir durable suggèrent que la mobilisation de ressources pour la santé suffisantes aux niveau national et international s’avèrera encore plus difficile au cours des prochaines années.

Le coût de la COVID-19 pour la santé

La COVID-19 complique les prévisions en matière de dépenses de santé. Lorsque les données sur les dépenses de santé de 2020 et 2021 seront disponibles, elles ne fourniront pas une vision claire de la situation. La raison en est que les systèmes de santé ont été affectés par les restrictions de déplacement du personnel, la prise en charge des patients atteints de COVID-19 et le déploiement des vaccins. Cela signifie que, dans un pays donné, le coût total de la COVID-19 pour la santé (pas le coût total pour l’économie) comprend les fonds supplémentaires (en particulier pour les vaccins) libérés pour financer la riposte à la COVID-19, plus le coût de la réaffectation de l’infrastructure sanitaire, du personnel, des médicaments et des autres ressources. La réaffectation de ces ressources aura entraîné le report d’examens, de tests, d’opérations et de traitements liés aux problèmes de santé autres que la COVID-19. Par conséquent, les dépenses de santé autres que celles liées à la COVID-19 seront inférieures à toutes dépenses sanitaires totales déclarées et, dans certains pays, bien en deçà du niveau de dépenses de 2019. Ces réductions des dépenses sanitaires (non liées à la COVID-19) auront des répercussions en termes de détérioration de certains indicateurs sanitaires. Il était déjà nécessaire d’augmenter les investissements dans la santé avant la COVID-19, et il le sera encore plus à l’avenir, mais la question qui se pose à présent est la suivante : combien de temps faudra-t-il pour que les dépenses de santé par habitant (non-COVID-19) atteignent les niveaux de 2019 puis pour que l’on observe de réelles augmentations ?

Pour 2020 et 2021, nous observerons des augmentations significatives des dépenses publiques de santé dans certains pays, mais c’est là que la COVID-19 masquera la réalité sous-jacente.

Dépenses de santé futures

Les prévisions relatives au relèvement économique face aux effets de la COVID-19 sont relativement optimistes. C’est une bonne nouvelle pour la majorité des pays pour lesquels ces prévisions sont optimistes. Mais pour certains pays, on prévoit une reprise plus lente. La Banque mondiale, dans sa publication intitulée From Double Shock to Double Recovery: Health Financing in the Time of COVID-19, prédit que dans 52 pays, les dépenses publiques de santé par habitant n’atteindront pas les niveaux pré-COVID-19 avant 2026. Cette nouvelle est particulièrement mauvaise pour les pays à revenu faible et à revenu intermédiaire de la tranche inférieure où le relèvement du secteur de la santé est nécessaire à la reprise économique.

En 2020 et 2021, la production économique des pays du monde entier a reculé, ce qui a entraîné une diminution des recettes publiques. De nombreux gouvernements ont recouru à l’emprunt pour maintenir le niveau des dépenses et faire face à la COVID-19. Cette augmentation de la dette a à son tour accentué la pression sur les dépenses en raison de l’augmentation des intérêts à payer au cours des prochaines années.

En moyenne, les dépenses publiques semblent être en baisse de 20 % mais, dans certains pays, elles connaissent des réductions encore plus prononcées. Par exemple, les recettes publiques prévisionnelles de l’Inde pour 2021-2023 sont 29 % inférieures aux estimations d’il y a trois ans, et celles de l’Afrique du Sud sont inférieures de 26 %. Ces deux pays représentent 40 % du cofinancement pour les programmes soutenus par le Fonds mondial. C’est pourquoi, le Fonds mondial s’intéresse de près aux estimations des dépenses de santé et à ce que l’on peut faire pour augmenter les investissements dans la santé, car cela affectera le cofinancement et la capacité – ou l’incapacité – à intensifier les programmes de lutte contre les maladies.

Est-il probable que le financement de la santé augmente ? Il augmentera peut-être, mais ne comptons pas dessus. Les budgets des gouvernements subiront des pressions de toutes parts, en particulier dans les pays où la plupart des investissements de capital ont été reportés en 2020 et 2021. D’autres questions peuvent modifier les priorités des gouvernements, et le font. Les arguments économiques en faveur des investissements dans la santé ont toujours été convaincants. Et pourtant, les politiciens, influencés par d’autres priorités, n’ont pas saisi l’occasion et les bonnes intentions sont tombées aux oubliettes. Les gouvernements africains et les engagements qu’ils ont pris dans la Déclaration d’Abuja en sont un bon exemple.

La Déclaration d’Abuja – 20 ans plus tard

À l’occasion de la réunion tenue à Abuja (Nigéria) en 2001, les États membres de l’Union africaine se sont engagés à accroître leurs dépenses de santé de telle manière qu’en 2015, les dépenses publiques annuelles soient équivalentes à au moins 5 % du PIB et 15 % des dépenses publiques totales. Ces engagements ont été réitérés à plusieurs conférences. Ont-ils respecté ces engagements ? Au fil des années, pratiquement tous les bilans ont fait état de « progrès significatifs ». Voyons voir.

Les données les plus récentes sur les dépenses de santé portent sur 2018 (voir la base de données en ligne de la Banque mondiale). Selon ces données, entre 2000 et 2018, sur 50 pays africains :

  • 25 pays ont augmenté les dépenses publiques de santé en pourcentage du PIB, trois ne les ont pas modifiées, deux n’avaient pas de données pour 2000 et 20 ont réduit leur pourcentage de dépenses ;
  • seul un pays, le Lesotho, a atteint la cible de 5 % du PIB, quatre autres pays seulement ont atteint 4 % et 41 pays n’ont pas atteint 2,5 % (la moitié de la cible à laquelle ils s’étaient engagés) ;
  • 27 pays ont augmenté leurs dépenses publiques de santé en pourcentage des dépenses publiques totales, mais 20 pays les ont réduites, et un pays les a maintenues au même niveau ;
  • aucun pays n’a respecté son engagement à atteindre 15 % des dépenses totales. En fait, neuf pays seulement ont atteint 10 % ou plus, et 18 pays sont restés en dessous de 5 %.

En conclusion, il ressort des données que 17 ans après Abuja, les progrès réalisés au regard des engagements réitérés sont très limités. Qui plus est :

  • sur la même période, si la dépendance à l’égard des financements des donateurs en matière de santé a diminué dans 12 pays, elle a en revanche augmenté dans 36 pays. En 2018, 19 pays dépendaient des donateurs pour plus de 20 % du financement de la santé, et 13 autres pays dépendaient d’eux pour plus de 10 % ;
  • en 2018, tandis que les dépenses publiques représentaient la principale source de financement national de la santé dans 21 pays, les dépenses directes représentaient la principale source de financement national dans les 29 autres pays.

L’issue des engagements de la Déclaration d’Abuja montre qu’il vaut mieux se concentrer sur les besoins de chaque pays plutôt que sur des engagements uniformes.

Perspectives d’avenir

Les engagements envers des niveaux uniformes de dépenses ne sont pas utiles. Le contexte du système de santé est propre à chaque pays, tout comme les priorités de la population. Il convient toutefois de rappeler aux gouvernements que les investissements dans la santé sont des investissements dans la croissance économique et l’ordre social.

Il faudrait peut-être accorder plus d’attention à la mise à jour annuelle des programmes nationaux de santé sur la base des rapports et projections financiers. Dans les économies en développement, les plans stratégiques nationaux, comme on les appelle, sont pour la plupart obsolètes et ne sont préparés que tous les trois à cinq ans. Quelques pays n’en ont même pas du tout. Autrement dit, certains politiciens ne sont pas conscients des résultats des dépenses publiques de santé, de la situation sanitaire et des domaines dans lesquels il est nécessaire d’investir.

Le niveau de soutien des donateurs dans les pays à revenu faible et à revenu intermédiaire de la tranche inférieure est incertain, ce qui rend encore plus difficiles les prévisions de dépenses publiques de santé. Ces pays ont besoin de plus de soutien, pas moins. En collaboration avec ses partenaires de développement internationaux, le Fonds mondial devra s’efforcer d’encourager les donateurs à fournir l’assistance dont les pays ont besoin de toute urgence.

Le Fonds mondial a besoin de ressources supplémentaires pour son dispositif de riposte à la COVID-19 et pour la 7e reconstitution de ses ressources, qui aura lieu l’année prochaine. Il cherchera à augmenter les engagements de cofinancement. Lors de sa prochaine réunion, le Conseil d’administration du Fonds mondial devra débattre des manières d’atteindre ces objectifs et parvenir à un consensus.

Outre les efforts visant à augmenter le financement de la santé, nous pouvons nous attendre à ce que le Fonds mondial et d’autres accordent davantage d’attention à l’utilisation optimale des financements disponibles. Cela peut notamment supposer de nouvelles manières de travailler, notamment une plus grande numérisation et une intégration accrue des programmes. On peut espérer que cela améliore également la reddition de comptes.

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